21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者季媛媛 上海報(bào)道宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，是威脅女性生殖健康的第一殺手。全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，2020年全球?qū)m頸癌新發(fā)病例約60.4萬(wàn)，死亡人數(shù)約34.2萬(wàn)。另有數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)宮頸癌的發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)占到了幾乎全球的五分之一，平均每5分鐘就有1名婦女罹患宮頸癌，每9分鐘就有1名婦女死于宮頸癌。

(相關(guān)資料圖)

與居高不下的發(fā)病率形成對(duì)比的是，我國(guó)HPV疫苗接種率并不高，僅為2.24%左右。這也意味著，我國(guó)對(duì)于宮頸癌預(yù)防的認(rèn)知、管理、普及等方面還存在諸多短板。補(bǔ)齊短板，任重道遠(yuǎn)。

4月24日至30日是一年一度的“世界免疫周”，為了解國(guó)內(nèi)女性對(duì)HPV疫苗的認(rèn)知、態(tài)度和接種習(xí)慣，在今年“世界免疫周”來(lái)臨之際， 21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者專訪了廈門(mén)大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院方亞教授，就宮頸癌的有效預(yù)防、HPV疫苗規(guī)范認(rèn)知等話題，進(jìn)行科學(xué)權(quán)威解答。

廈門(mén)大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院方亞教授，受訪者供圖

《21世紀(jì)》：在自費(fèi)選擇疫苗時(shí)，有一部分人會(huì)認(rèn)為“疫苗越貴越好”或者是因?yàn)榕侣闊┒X(jué)得接種的劑次“越少越好”，您怎么看待這些觀點(diǎn)？除了這兩個(gè)因素之外，從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來(lái)看，公眾還可以從哪些方面綜合選擇適合自己的疫苗？

方亞：可以從三方面維度來(lái)看：一是疫苗保護(hù)效果。目前已經(jīng)確定的HPV型別超過(guò)了200種，根據(jù)致癌性的不同，HPV被分為高危型和低危型。在HPV感染所致的子宮頸癌中，HPV16和HPV18是致癌性最高的兩種型別，在中國(guó)，84.5%的宮頸鱗癌病例與HPV16、HPV18持續(xù)感染有關(guān)。接種二價(jià)HPV疫苗已經(jīng)可以預(yù)防大多數(shù)宮頸癌和癌前病變，防癌是 “夠用” 的。無(wú)論是何種價(jià)數(shù)的疫苗，盡早接種才有“價(jià)值”。

二是，接種疫苗的等待時(shí)間。目前國(guó)內(nèi)HPV疫苗供不應(yīng)求，接種不同價(jià)次疫苗需等待的時(shí)間不同，而在等待過(guò)程中存在感染HPV病毒的風(fēng)險(xiǎn)，因此疫苗的等待時(shí)長(zhǎng)也是公眾選擇疫苗的重要因素。要根據(jù)疫苗資源和自身情況靈活選擇并盡早接種HPV疫苗，切勿盲目等待高價(jià)數(shù)疫苗而錯(cuò)過(guò)最佳的接種時(shí)機(jī)貽誤預(yù)防保護(hù)，越早接種、越早受益。

三是，進(jìn)口或國(guó)產(chǎn)的差異。目前國(guó)內(nèi)二價(jià)HPV疫苗包括國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口兩類，二者在疫苗保護(hù)效果、價(jià)格等方面均有所差別。

《21世紀(jì)》：疫苗被稱之為一個(gè)具有外部性的產(chǎn)品，這也是由于疫苗保護(hù)效果不是百分之百，有些人接種了，比如HPV疫苗哪怕接種了還會(huì)有發(fā)病的可能性，對(duì)此方面，您認(rèn)為，如何綜合考慮有效率以及必要性的平衡？

方亞：目前HPV疫苗的有效率較高，研究表明，二價(jià)、四價(jià)和九價(jià)HPV疫苗在完成全程免疫接種后，均可觀察到較高的疫苗相關(guān)型別抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)率(96%-100%) 和血清學(xué)抗體滴度。換言之，二價(jià)、四價(jià)、九價(jià)疫苗預(yù)防HPV16/18相關(guān)子宮頸癌的效果方面基本相當(dāng)。此外，應(yīng)用創(chuàng)新佐劑系統(tǒng)的二價(jià)HPV疫苗對(duì)其他高危型HPV（HPV31，33，45）也有一定的交叉保護(hù)作用。也就是說(shuō)，二價(jià)HPV疫苗已經(jīng)可以預(yù)防大多數(shù)宮頸癌及癌前病變，不建議一味追求高價(jià)數(shù)疫苗，疫苗選擇應(yīng)綜合考慮疫苗接種的等待時(shí)間、疫苗保護(hù)效果、疫苗價(jià)格，如等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能導(dǎo)致錯(cuò)過(guò)接種疫苗的最佳年齡，且可能在等待過(guò)程中有感染HPV的風(fēng)險(xiǎn)，這些都可能導(dǎo)致接種效果降低。

宮頸癌首年例均總成本為58,189-79,567元，隨后年年例均總成本為13,025-27,965元，宮頸癌癌前病變的宮頸上皮內(nèi)瘤變、肛門(mén)生殖器疣的治療成本在6452-3602元之間。通過(guò)接種HPV疫苗可以有效預(yù)防宮頸癌等疾病，避免了患病為家庭帶來(lái)的沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

另有調(diào)查結(jié)果顯示，近年來(lái)，我國(guó)女性就業(yè)率不斷提高，意味著其對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)也在逐漸提高，同時(shí)，女性在家庭中仍承擔(dān)著家庭照料的主要責(zé)任。因此，通過(guò)接種疫苗降低宮頸癌等疾病的患病率，可以減少額外的家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)，同時(shí)，避免對(duì)社會(huì)造成負(fù)擔(dān)加重、勞動(dòng)力減少等不良影響，有利于促進(jìn)社會(huì)健康發(fā)展。

《21世紀(jì)》：成年人的免疫系統(tǒng)會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng),其功能逐年下降，也可能影響到疫苗保護(hù)效力，您是如何看待這個(gè)問(wèn)題？對(duì)于HPV疫苗的接種時(shí)機(jī)如何把握的問(wèn)題您如何看待？

方亞：多項(xiàng)研究結(jié)果表明，小年齡段人群接種HPV疫苗的保護(hù)效果高于大年齡組。HPV疫苗接種應(yīng)在接種年齡范圍內(nèi)盡早接種，中國(guó)女性人群HPV感染率較高，隨年齡變化呈雙峰型分布，第一個(gè)感染高峰即在15-24歲，而在HPV感染前接種疫苗的效果更好，因此，HPV疫苗接種應(yīng)盡早盡小。

《21世紀(jì)》：目前已有部分HPV疫苗獲批在小年齡女性中使用二劑次程序接種。相較于三劑次，您如何看待針對(duì)小年齡女性的二劑次疫苗接種的重要性？您覺(jué)得如何體現(xiàn)HPV疫苗接種的“質(zhì)價(jià)比”？

方亞：在小年齡人群中,按照2劑免疫程序完成接種者的長(zhǎng)期保護(hù)效果非劣于按照3劑程序完成接種。WHO指出，HPV疫苗在暴露于HPV之前接種效果最好，小年齡人群大多尚未開(kāi)始性行為，因此，小年齡人群接種疫苗的效果最好，同時(shí)僅接種兩劑次疫苗可以減少成本。對(duì)于個(gè)人和家庭角度，減少了一次接種疫苗帶來(lái)的人力、物力、財(cái)力成本；對(duì)于全社會(huì)角度來(lái)說(shuō)，花費(fèi)較少的成本而獲得了更多的健康收益,更具有成本效益。

因此，我們認(rèn)為是可以體現(xiàn)“質(zhì)價(jià)比”的，因?yàn)樾∧挲g段人群接種疫苗可以在減少成本的情況下，獲得相同甚至更多的保護(hù)效果。

《21世紀(jì)》：此前您發(fā)表的關(guān)于《二價(jià)HPV疫苗接種策略的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估：基于動(dòng)態(tài)模型》的論文。從您的研究來(lái)看，您覺(jué)得二價(jià)HPV疫苗的接種相比四價(jià)、九價(jià)有什么區(qū)別？對(duì)于大眾疫苗選擇來(lái)看，如何進(jìn)行最優(yōu)接種選擇？您有怎樣的建議？

方亞：二價(jià)、四價(jià)、九價(jià)疫苗在保護(hù)范圍、保護(hù)效果、表達(dá)系統(tǒng)、接種方案、接種價(jià)格等方面均有差異。一項(xiàng)對(duì)中國(guó)16-26歲女性接種二價(jià)、四價(jià)、九價(jià)HPV疫苗與不接種疫苗相比的ICER分別為2281.2元/QALY、22878.07元/QALY和45497.56元/QALY，凈效益分別為1298.15元、1079.84元和593.57元。

可以看到，接種HPV疫苗所獲得的健康獲益均大于接種成本，其中，二價(jià)疫苗每增加1個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年所需要的成本最少，而獲得的凈貨幣收益最大，也就是接種后避免患病的成本與接種疫苗的成本之間的差值最大。換言之，相較于高價(jià)疫苗，二價(jià)HPV疫苗只用不到一半的接種成本，卻防護(hù)了大部分宮頸癌，是極具成本效益的投入。

大眾選擇疫苗應(yīng)綜合疫苗效果、疫苗價(jià)格、等待時(shí)間等多個(gè)因素進(jìn)行考量。應(yīng)盡量選擇等待時(shí)間較短的疫苗進(jìn)行接種，盡早接種疫苗可以產(chǎn)生更優(yōu)的健康效果，在疫苗余量充足的情況下再進(jìn)行疫苗類型的選擇。

《21世紀(jì)》：鑒于HPV疫苗的需求量較大，部分地區(qū)部分種類的HPV疫苗有時(shí)會(huì)出現(xiàn)供不應(yīng)求的情況。您覺(jué)得疫苗等待是否具有一定的必要性？從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度評(píng)估來(lái)看，當(dāng)前的接種需求以及疫苗可選擇空間來(lái)看，這個(gè)等待是否值得？您有怎樣的建議？

方亞：HPV疫苗接種應(yīng)盡早，研究結(jié)果表明，小年齡段人群接種HPV疫苗的保護(hù)效果高于大年齡段。在等待接種的過(guò)程中，接種年齡的增大可能導(dǎo)致保護(hù)效果的降低，同時(shí)還存在感染HPV病毒的風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)盡早接種疫苗，當(dāng)疫苗余量充足時(shí)再進(jìn)行疫苗價(jià)次、種類的選擇。

從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)看，在全社會(huì)的視角下，增加疫苗接種的等待時(shí)間會(huì)導(dǎo)致宮頸癌等疾病的發(fā)病率提高，而保護(hù)效果可能降低，從而導(dǎo)致成本效益的降低，因此，應(yīng)減少疫苗接種的等待時(shí)間，適齡人群應(yīng)盡早接種疫苗。

《21世紀(jì)》：請(qǐng)您從疫苗經(jīng)濟(jì)學(xué)角度評(píng)估2057-2060年我國(guó)可消除宮頸癌的可行性？從現(xiàn)狀來(lái)看，想要實(shí)現(xiàn)消除宮頸癌的目標(biāo)，還有哪些急需推動(dòng)或?yàn)橹Φ姆较颍?/strong>

方亞：有研究通過(guò)構(gòu)建數(shù)學(xué)模型表明，若從現(xiàn)在開(kāi)始加大防控投入，優(yōu)化防控策略，盡可能地提高HPV疫苗覆蓋率和宮頸癌篩查率，預(yù)計(jì)最快到2047年，我國(guó)年齡標(biāo)準(zhǔn)化宮頸癌發(fā)病率將降至4/10萬(wàn)，即實(shí)現(xiàn)WHO消除宮頸癌戰(zhàn)略目標(biāo)，并在未來(lái)的80年內(nèi)為中國(guó)減少超過(guò)1000億美元的健康支出，避免750萬(wàn)宮頸癌病例發(fā)生和250萬(wàn)宮頸癌患者死亡。

急需推動(dòng)或?yàn)橹Φ姆较颍饕梢詮囊韵?方面著手：一是，提高適齡女性HPV疫苗接種率。政府部門(mén)可鼓勵(lì)有條件的地區(qū)先行先試，開(kāi)展由地方政府主導(dǎo)、針對(duì)適齡女孩的HPV疫苗免費(fèi)接種項(xiàng)目以及更靈活的 HPV疫苗籌資方式和接種政策，發(fā)揮示范地區(qū)的引領(lǐng)作用。

二是，目前我國(guó)HPV疫苗供不應(yīng)求，想要達(dá)到目標(biāo)接種率，急需建設(shè)和優(yōu)化HPV疫苗產(chǎn)業(yè)車(chē)間和設(shè)施，增加國(guó)內(nèi)疫苗制造商的產(chǎn)能，同時(shí)，加快更多優(yōu)質(zhì)HPV疫苗的生產(chǎn)和審批流程，保障HPV疫苗的可持續(xù)供應(yīng)，提高HPV疫苗的供應(yīng)量。

三是，有調(diào)查結(jié)果顯示，疫苗價(jià)格是影響HPV疫苗接種意愿的重要因素?？梢酝ㄟ^(guò)探索價(jià)格談判、集中采購(gòu)等多種形式，推動(dòng)HPV疫苗供應(yīng)企業(yè)合理制定價(jià)格，降低HPV疫苗價(jià)格，同時(shí)，提高農(nóng)村尤其是貧困地區(qū)適齡女孩的疫苗可及性，從而提高疫苗覆蓋率。

四是，探索優(yōu)化的HPV疫苗接種策略。有學(xué)者認(rèn)為，為兼顧疫苗覆蓋率和長(zhǎng)期保護(hù)性，中國(guó)應(yīng)積極探索優(yōu)化HPV疫苗接種策略，或可考慮延長(zhǎng)免疫間隔，集中當(dāng)前有限資源，全力提高首劑覆蓋率，建立人群免疫屏障，并于3-5年供應(yīng)量充足后再行第2劑接種。

五是，提高適齡女性宮頸癌篩查率。以篩查為主的二級(jí)預(yù)防仍是宮頸癌防控的關(guān)鍵手段。政府應(yīng)制定完善的宮頸癌篩查策略、提高基層地區(qū)篩查服務(wù)的有效性和可行性。

六是，建立規(guī)范化篩查管理和治療。根據(jù)不同資源地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀，因地制宜的制定和推廣宮頸病變管理實(shí)踐指南，規(guī)范基層地區(qū)對(duì)宮頸病變的管理和診療流程。同時(shí)，加快批準(zhǔn)和引入更高性能的篩查技術(shù)，建立透明的招標(biāo)程序以選擇和采購(gòu)HPV檢測(cè)方法，并建立相應(yīng)的監(jiān)測(cè)和管理機(jī)制，以確保大規(guī)模篩查服務(wù)的質(zhì)量。