數(shù)字化浪潮席卷各行各業(yè)，其間保險理賠的生態(tài)也發(fā)生了諸多變化。

根據(jù)統(tǒng)計，28家人身險或健康險公司2022年理賠年報公布了理賠線上化率，平均線上理賠比例接近90%，其中18家保險公司的線上化率超過90%，最高達99.91%。

中國人民大學中國保險研究所、中國人民大學財政金融學院保險系日前發(fā)布的《中國保險理賠服務數(shù)字化發(fā)展報告》（簡稱“《報告》”）認為，理賠是保險產品效用落地的最重要環(huán)節(jié)，也是用戶最在意的服務環(huán)節(jié)。能理賠、理賠快，讓用戶安心、放心已成為行業(yè)共識，在線化、智能化、前置化將成為保險理賠發(fā)展趨勢。

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三方面原因導致“理賠難”

根據(jù)CSMAR數(shù)據(jù)庫中保險理賠數(shù)據(jù)，2011年至2021年十年間，中國保險公司總賠付金額從3929.37億元攀升至15608.64億元。

具體來看，財產保險公司的理賠額在多數(shù)年份都高于人壽保險公司。從賠付增長率來看，財產保險公司的增長率相對穩(wěn)定，基本上在10%到20%之間浮動；而人壽保險公司賠付增長率的波動相對較大，增長率最高時達到46%（2013年），而最低時為-4%（2019年）。

分不同險種來看，2021年占財產保險公司的總賠付額比例最高的險種是機動車輛險，達到72%，其余險種的賠付占比均在10%及以下。人壽保險公司中壽險與健康險的賠付額比例分別為52%和46%，人身意外傷害險占比為2%。

長期以來，市場上一直充斥著“保險理賠難”的觀念。前述《報告》認為，這種情況是由投保人、保險公司、行業(yè)及外部環(huán)境三方面原因共同導致。

從投保人方面來看，理賠條款晦澀難懂，理解門檻高，使得投保人投保時未充分理解條款、投保人對保險公司期望過高、投保人無意或故意不履行如實告知義務都是導致保險理賠糾紛的原因。

從保險公司方面來看，保險銷售人員誤導、利益指標驅動導致保險公司拖賠、保險公司惜賠等現(xiàn)象，致使理賠難情況確實存在。

從行業(yè)及外部環(huán)境方面來看，引發(fā)理賠難的原因主要包括，相關法律制度健全度有待進一步提升、社會上充斥著“投保容易理賠難”的輿論，以及用戶側不同險種的理賠標準缺乏等等。

在線化、智能化、前置化

作為保險合同履行的核心部分，保險理賠為被保險人提供了經(jīng)濟保障、風險轉移、快速恢復的機會，體現(xiàn)了保險的價值和目的，同時也對社會穩(wěn)定和保險公司的信任與聲譽起著關鍵作用。針對保險理賠中的痛點和問題，許多保險機構都在積極尋求對策，竭力提升客戶理賠體驗。

根據(jù)中國社會科學院金融研究所發(fā)布的《2023年中國互聯(lián)網(wǎng)保險理賠服務創(chuàng)新報告》的統(tǒng)計：28家人身險或健康險公司2022年理賠年報公布了理賠線上化率，平均線上理賠比例接近90%，其中18家保險公司的線上化率超過90%，最高達99.91%。大部分公司借助自有APP、第三方平臺，讓線上理賠服務變得更便捷和高效。

業(yè)界觀察人士表示，在保險產品的全鏈路中，用戶只有到了理賠環(huán)節(jié)，才能真正感知到保險的價值。理賠是保險產品效用落地的最重要環(huán)節(jié)，也是用戶最在意的服務環(huán)節(jié)。能理賠、理賠快，讓用戶安心、放心已成為行業(yè)共識，在線化、智能化、前置化將成為保險理賠發(fā)展趨勢。

在線化方面，根據(jù)《2023年中國互聯(lián)網(wǎng)保險理賠服務創(chuàng)新報告》的預測，保險行業(yè)整體理賠線上化率水平在2025年和 2030年分別達到 85%和 95%，2025年保險行業(yè)線上理賠規(guī)模將達到1.75萬億，2030年保險行業(yè)的線上理賠規(guī)模將超過3.15萬億。

智能化方面，根據(jù)艾瑞咨詢的核算，2019年保險IT解決方案市場規(guī)模達78.5億元，同比增長18.8%，并預測在2024年保險IT解決方案市場規(guī)模有望達到207.9億元，保險行業(yè)數(shù)字化需求旺盛，增長顯著。

前置化方面，前述《報告》指出，未來，在理賠服務的全鏈路上會繼續(xù)嘗試前置化。以健康險為例，未來的理賠服務更應該關注預防階段，通過癌癥早篩等科技手段，在有隱性風險或出現(xiàn)輕癥時便及時介入。提升早篩普及率和成功率，從而降低重疾的發(fā)生率，對用戶和保司將是雙贏。

責編：楊喻程

校對：趙燕

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